>> Kundenkarte - Online-Bestellung <<
Um die Kundenkarte online zu bestellen, füllen Sie bitte die Felder aus(haben Sie Verständnis, dass wir nur vollständige & ordnungsgemäß ausgefüllte Formulare bearbeiten)
- Vorname
- Nachname
- Strasse / Hausnummer
- Plz / Ort
- Telefon
- Fax
- E-Mail
- Geburtsdatum
- Krankenkasse
- Versichertennummer
- Sind Sie von der Zuzahlung befreit? Ja Nein
- Wenn ja, wie lange ist die Befreiung gültig?
Ich bin mit der Speicherung meiner persönlichen Daten einverstanden. Ich kann dieses Einverständnis jederzeit schriftlich widerrufen. Die Apotheke verpflichtet sich, meine Daten in keiner Weise weiterzugeben und löscht sie sofort bei Widerruf.